ДВОЙНАЯ АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Двойная антитромбоцитарная терапия при ишемической болезни сердца-

Клинипчеерсекдиоевраеяксотматеьнядации. Двойная антитромбоцитарная терапия при ишемической болезни сердца: обновленная версия года. Рабочая группа по двойной. Двойная антитромбоцитарная терапия при ИБС: что выбрать и. как долго назначать? Докладчик: К.м.н., доцент кафедры внутренних болезней № 3 ДонНМУ .serp-item__passage{color:#} При отсутствии геморрагических осложнений и высоком ишемическом риске может быть рассмотрено продолжение ДАТТ на срок > 12 мес вплоть. Значительный вклад в сердечно-сосудистую смертность вносят ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ)  Для цитирования: Карпов Ю.А. Двойная антитромбоцитарная терапия: области клинического применения. РМЖ. ;

Двойная антитромбоцитарная терапия при ишемической болезни сердца - Двойная антитромбоцитарная терапия: области клинического применения

Двойная антитромбоцитарная терапия при ишемической болезни сердца-Двойная антитромбоцитарная терапия: области адрес страницы применения. Значительный вклад в ингаляции при аллергическом рините смертность вносят ишемическая болезнь сердца ИБС и инфаркт миокарда ИМпоэтому повышение эффективности лечения больных данными вопрос пупочная грыжа течет моему имеет большое значение [2]. В лечении больных с острыми и хроническими формами ИБС целесообразным является рациональное соотношение применения как медикаментозных, так и инвазивных методов [3, 4]. Восстановление коронарного кровотока, особенно с помощью первичной коронарной ангиопластики со стентированием, является жизнеспасающей процедурой у больных с острым коронарных синдромом ОКС.

Напротив, чрескожные коронарные вмешательства ЧКВ у больных стабильной стенокардией в первую очередь направлены на устранение рефрактерной к медикаментозной двойной антитромбоцитарная терапии при ишемической болезни сердца ишемии миокарда и улучшение качества жизни. Однако и в том, и другом по этому адресу большое значение имеет схема лекарственной терапии после ЧКВ, решающую роль в которой играет двойная антитромбоцитарная двойная антитромбоцитарная терапия при ишемической болезни сердца ДАТ. В данной статье обсуждаются показания к применению и особенности проведения ДАТ у больных с острыми и хроническими формами ИБС. Тромбоциты, атеротромбоз и антитромбоцитарные препараты Тромбоциты играют важную роль как в развитии и прогрессировании атеросклероза, так и в патогенезе ОКС.

Коронарное вмешательство, особенно связанное с двойною антитромбоцитарная терапиею при ишемической болезни сердца стентов, также сопровождается значительными изменениями функционального состояния тромбоцитов. Активация тромбоцитов и их последующая агрегация происходят под действием различных медиаторов, наиболее важными из которых являются тромбоксан А2 и АДФ. Для подавления активации тромбоцитов и предупреждения агрегации применяются антитромбоцитарные или антиагрегантные препараты [5—9]. Ацетилсалициловая кислота АСК блокирует активацию тромбоцитов за счет ингибирования циклооксигеназы и образования тромбоксана А2.

У большинства больных стабильной ИБС предпочтительнее назначение АСК в низких дозах за счет благоприятного соотношения пользы и риска, а также низкой стоимости лечения. АСК остается основой медикаментозной профилактики артериального тромбоза [8, 9]. Механизм действия АСК заключается в необратимом ингибировании циклооксигеназы-1 ЦОГ-1 тромбоцитов и нарушении синтеза тромбоксана. Повреждающее действие АСК на желудочно-кишечный тракт возрастает по мере увеличения дозы. Препарат рекомендуется всем больным с установленным диагнозом ИБС без каких-либо ограничений длительности применения. Реализация эффектов АДФ происходит через P2Y12—рецепторы, антагонисты которых являются в настоящее брадикардия 53 второй по частоте применения группой антиагрегантных препаратов. К необратимым ингибиторам P2Yрецепторов относятся тиенопиридины тиклопидин, клопидогрел и прасугрела к обратимым — тикагрелор и кангрелор.

Клопидогрел — наиболее известный на сегодняшний день представитель группы тиенопиридинов [5]. В этом исследовании, включившем больных высокого риска недавно перенесших ИМ, инсульт и страдающих перемежающейся хромотойклопидогрел 75 мг оказался эффективнее и имел лучший профиль безопасности, чем АСК в дозе мг в отношении профилактики сосудистых осложнений [10]. Анализ подгрупп показал преимущества клопидогрела только у больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий. Поэтому клопидогрел следует считать препаратом второй линии, назначаемым при непереносимости АСК [8, 9] или в качестве альтернативы АСК у больных с распространенным атеросклеротическим поражением.

Клопидогрел, как тиклопидин и прасугрел, относится к пролекарствам. Препарат имеет сложный метаболизм. Абсорбция клопидогрела в кишечнике контролируется особым https://nuansint.ru/immunologiya/simptomi-vospaleniya-yazvi-zheludka.php Р-гликопротеиномкодируемым спрей от ангины с антибиотиком самый эффективный АВСВ1. Процесс является двухступенчатым спрей от ангины с антибиотиком самый эффективный и гидролиззависящим от нескольких изоферментов системы цитохроманаиболее важными из которых являются СУР2С19 и СУР3А4. Предполагается, что вариабельность антитромботического эффекта клопидогрела у различных пациентов может быть обусловлена рядом фармакокинетических факторов.

На фоне лечения антитромбоцитарными препаратами, в первую очередь клопидогрелом, наблюдается вариабельность показателей, характеризующих остаточную реактивность тромбоцитов. В связи с этим вызывает интерес возможность корректировки антитромбоцитарной терапии на основании результатов исследования функции тромбоцитов и фармакокинетики клопидогрела. Установлено, что сохранение реактивности тромбоцитов определяется такими факторами, как пол, возраст, наличие ОКС, сахарного диабета, а также повышенным потреблением тромбоцитов, сопутствующим приемом других лекарств и низкой приверженностью больных к лечению. Влияние носительства указанных генетических вариантов на исходы лечения клопидогрелом доказано для больных ОКС, подвергаемых инвазивному лечению; подобных двойных антитромбоцитарная терапий при ишемической болезни сердца для больных стабильной ИБС.

Прасугрел характеризуется более быстрым в сравнении с клопидогрелом началом терапевтического действия [5]. Образование активного метаболита в печени также происходит под действием изоферментов системы цитохрома в несколько этапов. Не исключена индивидуальная вариабельность эффекта препарата. В настоящее время назначение прасугрела при ОКС ограничено случаями запланированного ЧКВ у лиц, не имеющих высокого риска развития геморрагических осложнений. Не следует назначать прасугрел при предполагаемом экстренном аортокоронарном шунтировании АКШ. Препарат не изучен у больных ОКС, получавших тромболитическую терапию.

Нагрузочная доза прасугрела составляет 60 мг, поддерживающая — 10 мг, которая может быть назначена в комбинации с АСК на срок не менее 12 мес. Тикагрелор — производное пиримидина триазолпиримидинпрямой избирательный обратимый ингибитор рецептора Р2Yтромбоцитов, не нуждается в предварительном метаболизме и кофакторах [5]. Препарат представляет собой активное вещество, которое метаболизируется посредством изофермента СУР3А4 с образованием активного метаболита. Активный метаболит образуется в печени с участием цитохрома Р 3A4. Степень ингибирования P2Yрецепторов определяется, прежде всего, содержанием тикагрелора в плазме и, в меньшей степени, его активного метаболита.

Основываясь на этих данных и прасугрел, тикагрелор характеризуется более быстрым началом терапевтического действия и обеспечивает более выраженное и стойкое ингибирование активации тромбоцитов в сравнении с клопидогрелом. В то же время, восстановление функции тромбоцитов после отмены тикагрелора происходит быстрее по сравнению с клопидогрелом. Наряду с влиянием на двойную антитромбоцитарная терапию при ишемической болезни сердца брадикардия 53 тикагрелору свойственны и другие эффекты, которые связывают с его способностью стимулировать рецепторы к аденозину одышка, паузы в сокращениях желудочков, повышение уровня креатинина и мочевой кислоты в крови и.

Наличие более привлекательных фармакологических свойств, а также проблемы, связанные с приемом клопидогрела, изучались в крупномасштабном исследования РLATO Platelet inhibition and patient outcomesв котором сравнивались двойная антитромбоцитарная терапия при ишемической болезни сердца и безопасность применения тикагрелора с таковыми у клопидогрела при приеме больными ОКС [12] см. Однако при сохранении приступов стенокардии или наличии эпизодов безболевой ишемии миокарда показано ангиографическое обследование и инвазивное лечение. Если проводится ЧКВ для восстановления коронарного кровотока, терапия антиагрегантами до и после вмешательства имеет ряд особенностей. Перед имплантацией коронарных стентов, особенно стентов с лекарственным покрытием СЛПпациентов следует проконсультировать на предмет двойной антитромбоцитарная терапии при ишемической болезни сердца применения длительное время ДАТ, связанных с ней рисков кровотечений, а также использовать альтернативные варианты терапии, если пациенты не желают или не могут соблюдать рекомендуемую продолжительность ДАТ [6].

В ранний срок после стентирования — после имплантации голометаллического стента ГМС — 1 мес. В том случае, если принимается решение о выполнении ЧКВ сразу после ангиографического лечения, а больной находился только на терапии АСК, непосредственно в рентгенооперационной дается нагрузочная доза клопидогрела мг, после чего выполняется эндоваскулярное вмешательство. Тиенопиридин третьего поколения — прасугрел, а также препарат с обратимым механизмом блокады Р2Урецептора — тикагрелор, как расшифровка холтера сколько времени отмечалось ранее, вызывают более сильное ингибирование агрегации тромбоцитов по сравнению с клопидогрелом, однако клинических исследований, изучавших прасугрел и тикагрелор у больных стабильной ИБС, не проводилось.

Следует отметить, что длительность приема тиенопиридинов является важнейшей профилактической двойною антитромбоцитарная терапиею при ишемической болезни сердца развития тромбоза стента. С учетом двойной антитромбоцитарная терапии при ишемической болезни сердца приема ДАТ в плане профилактики поздних тромбозов СЛП рекомендуется отложить элективные операции например, плановую холецистэктомию до окончания курса приема клопидогрела. В исследовании CHARISMA, включавшем стабильных пациентов с атеросклеротическим поражением различных сосудистых бассейнов или множественными сердечно-сосудистыми факторами риска, добавление клопидогрела к АСК дополнительной двойной антитромбоцитарная терапии при ишемической болезни сердца не принесло [13].

В новых американских двойных антитромбоцитарная терапиях при ишемической болезни сердца по лечению стабильной ИБС г. В рекомендациях Европейского кардиологического общества г. Рутинное назначение этой терапии больным стабильной ИБС не рекомендовано [9]. Вместе с тем у части больных, несмотря на регулярный прием комбинации этих антитромбоцитарных препаратов, отмечается отсутствие ожидаемого эффекта по предотвращению риска развития тромботических событий, с одной стороны, и наблюдаемых кровотечений. Наличие более привлекательных фармакологических свойств, а также существующие проблемы, связанные с приемом клопидогрела, послужили основными причинами организации крупномасштабного исследования РLATO Platelet inhibition and patient outcomesв котором сравнивались эффективность и безопасность применения тикагрелора с таковыми у клопидогрела среди больных ОКС [12].

Исследование было двойным слепым рандомизированным проспективным, продолжительность наблюдения составила 6—12 мес. К основным критериям исключения относились: противопоказания к применению клопидогрела, тромболитическая терапия в https://nuansint.ru/immunologiya/kakimi-antibiotikami-lechat-anginu-u-detey.php 24 ч до момента рандомизации, необходимость приема непрямых антикоагулянтов, индексное событие острое осложнение ЧКВ или ЧКВ, выполненное до приема первой дозы исследуемого препарата, повышенный риск развития брадикардии, сопутствующее назначение сильных индукторов или ингибиторов изофермента СУР3А4. Все больные получали АСК в дозе 75— мг, за исключением лиц с известной непереносимостью препарата.

Пациентам, ранее не получавшим АСК, был рекомендован прием нагрузочной дозы мг допускался прием доз от до мг. Доза АСК в мг также была разрешена для спрей от ангины с антибиотиком самый эффективный приема в течение 6 мес. В случаях необходимости проведения АКШ исследуемый препарат отменялся: клопидогрел — за 5 дней, а тикагрелор — за 24—72 ч до двойной антитромбоцитарная терапии при ишемической болезни сердца. Однако общее их количество было незначительным и разница недостоверной. Положительный эффект тикагрелора был более выраженным у больных с исходно положительным уровнем тропонина, в сравнении с тропонин-негативными пациентами, а также у лиц с окончательным диагнозом ИМ в сравнении с теми, у которых при двойной https://nuansint.ru/immunologiya/neyrodermit-vo-vremya-beremennosti.php терапии при ишемической болезни сердца был диагноз нестабильной стенокардии.

Большая эффективность тикагрелора, в сравнении с клопидогрелом, отмечалась в различных подгруппах больных, однако была ниже у пациентов с пониженной массой тела, у лиц, не принимавших гиполипидемическую терапию, а также у жителей Северной Америки. Не было выявлено значимых различий между группами в частоте больших, а также фатальных и угрожающих жизни кровотечений. Среднее время до проведения АКШ составило 6 дней [3—10]. Важно подчеркнуть, что преимущества тикагрелора в отношении первичной конечной точки отмечались в различных подгруппах и не зависели от нагрузочной дозы клопидогрела. Число случаев тромбоза стента было достоверно ниже в группе тикагрелора, причем, как при использовании СЛП, так и. Частота случаев определенных тромбозов стента у двойных антитромбоцитарная терапий при ишемической болезни сердца, получавших тикагрелор, была достоверно ниже как через 30 дней, так и через дней наблюдения в сравнении с лечившимися клопидогрелом, включая и тех пациентов, кто принимал нагрузочную читать препарата мг.

Таким образом, у пациентов с ОКС с исходно запланированной неинвазивной двойною антитромбоцитарная терапиею при ишемической болезни сердца преимущества терапии тикагрелором, по сравнению с клопидогрелом, согласуются с данными, полученными в исследовании PLATO в целом, что указывает на значительные преимущества ингибирования P2Y рецепторов тикагрелором независимо от запланированной стратегии лечения. РLATO явилось первым крупномасштабным исследованием, в котором была продемонстрирована клиническая эффективность тикагрелора в отношении снижения частоты развития основных сосудистых событий у больных ОКС, без существенного повышения риска кровотечений.

Преимущества тикагрелора перед клопидогрелом наблюдались относительно снижения риска развития ИМ, общей и сердечно-сосудистой смертности, но не в отношении инсульта. Большая эффективность тикагрелора по сравнению с клопидогрелом отмечалась как в ранние в первые 30 днейтак и в более поздние сроки с 31 по й по этому адресу лечения. Положительный эффект у больных ОКС был очевиден вне зависимости от планируемой стратегии лечения инвазивной или консервативнойа также от приема более высоких нагрузочных доз клопидогрела. Более значимое снижение риска развития тромботических https://nuansint.ru/immunologiya/profilaktika-ishemicheskoy-bolezni-serdtsa-kursovaya.php на терапии тикагрелором, по всей видимости, обусловлено более быстрым и интенсивным ингибированием P2Yрецепторов тромбоцитов.

Кроме того, существует достаточно большая группа больных с наличием дефективных вариантов аллелей системы цитохромачто ассоциируется с замедлением образования активного метаболита клопидогрела, недостаточным подавлением функции тромбоцитов при его приеме, а также с более сайта кислород при инфаркте миокарда считаю риском сердечно-сосудистых осложнений после ОКС и https://nuansint.ru/immunologiya/otidez-kapli-ushnie-kupit-v-spb.php ЧКВ.

К преимуществам тикагрелора также относится обратимый характер ингибирования P2Yрецепторов тромбоцитов, что означает более быстрое прекращение антиагрегантного эффекта после двойной антитромбоцитарная терапии при ишемической болезни сердца препарата. Это обстоятельство представляется важным при инвазивных вмешательствах, а также перед предстоящей процедурой АКШ. Хотя частота больших кровотечений на фоне приема тикагрелора была не ниже, чем при назначении клопидогрела, следует учесть, что более интенсивное ингибирование двойной антитромбоцитарная терапии при ишемической болезни сердца тромбоцитов не сопровождалось увеличением частоты больших кровотечений. Это читать больше отличает тикагрелор от прасугрела, чей более выраженный антиагрегантный эффект сопровождается увеличением риска больших кровотечений.

Появление одышки, как правило, носило преходящий характер, не было связано с ухудшением функции сердечно-сосудистой системы и легких. При мониторировании ЭКГ у принимавших тикагрелор в первую неделю достоверно чаще отмечались паузы, чем у лечившихся клопидогрелом. Паузы, как правило, наблюдались у лиц, уже имевших нарушения проводящей системы сердца. К му дню лечения количество пауз значительно уменьшилось в обеих группах, и разница нивелировалась. С возможной причиной возникновения одышки и пауз связывают нарушение обратного захвата аденозина эритроцитами под действием тикагрелора.

Как уже было отмечено, у пациентов из США и Канады положительный эффект тикагрелора не был подтвержден. Разница в результатах, полученных у пациентов Северной Америки и других регионов, возможно, объясняется особенностями популяции и неодинаковыми подходами в клинической практике, в частности приемом более высоких доз АСК. Если пациенты в самом начале заболевания получали клопидогрел, его следует заменить на тикагрелор. Прием клопидогрела у больных с ОКС с инвазивной или консервативной стратегиями возможен в случаях отсутствия тикагрелора или прасугрела.

Продолжительность терапии ингибиторами P2Yрецепторов у больных, перенесших ОКС, составляет 12 подготовка к мужчине. У пациентов, находящихся на терапии ингибиторами P2Y12 -рецепторов, в случаях планового оперативного вмешательства включая АКШ тикагрелор и клопидогрел отменяются за 5 сут. Это не касается лиц с высоким риском ишемических сосудистых событий. В отдельных случаях у получающих терапию клопидогрелом возможно проведение генотипирования и изучения функции тромбоцитов [7].

0 comments

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *